【별지 1】

월 회원 기간 연장 신청서

1. 종목(편성반) :           (            )

2. 성    명 :         (남․여)   ☎(자택           휴대폰             )

3. 생년월일 :

4. 재발급 유형 : 질병 ․ 교통사고 ․ 출장 ․ 기타(사유기재)

5. 당초기간 : 200 .   .   .  ~  200 .   .   .

6. 미사용 예정기간 : 200 .   .   .  ~  200 .   .   .

상기와 같이 회원기간을 연장 신청합니다.

200  .    .    .

신 청 인                   (서명)

마한교육문화회관장  귀하