[별지]

폐기도서 기증 신청서
신청기관	기관유형 (단체)	□ 작은도서관 □ 민간단체 □ 공공기관 □ 기타( )
	신청기관 (단체)	기관(단체)명		대표자
		홈페이지	(없을 경우 생략)
		주소
	담당자	성명		부서
				직위
		유선전화		E-mail
신청도서	도서명				총 수량(권)	비고
	ex) ○○○ 도서 외
도서관 폐기도서를 활용하고자 위와 같이 기증 신청서를 제출합니다. 첨부: 기관정보 및 도서활용계획 20 년 월 일 신청자 : (서명) ○○도서관장 귀하

▢ 기관 정보 및 도서 활용계획

기관 소개
비치공간 및 서가 사진
도서활용 계획